Mogelijke oorzaken en de te nemen acties

Indien sprake van geïndiceerde preventie

Kenmerk van deze fase is begeleiding van de cliënt/patiënt naar zelfmanagement. De indicatiestelling hierbij is ≥25 BMI <35 kg/m² zonder vergrote buikomvang en zonder comorbiditeit. Indien de cliënt/patiënt binnen deze indicatie valt, geeft u de cliënt/patiënt algemene (individuele) leefstijladviezen zoals beschreven in module 13 gepersonaliseerde zorg (module 13 gepseonaliserde zorg).

Indien sprake van zorggerelateerde preventie

Kenmerk van deze fase is dat de cliënt/patiënt passende zorg(interventie(s)) nodig heeft. De indicatiestelling hierbij is: 

• ≥25 BMI <35 kg/m² in combinatie met vergrote buikomvang en/of comorbiditeit
• BMI ≥35 kg/m²

Indien de cliënt/patiënt binnen deze indicatie valt, verwijst u cliënt/patiënt naar zorginterventie m.b.t. leefstijl zoals een gecombineerde leefstijl interventie (GLI) (zie figuur 13.2 en hfst ‘Gecombineerde Leefstijl Interventie’ en ‘Gespecialiseerde GLI’ in de richtlijn overgewicht en obesitas 2023)

Toelichting GLI:

Een GLI is geïndiceerd als uit de diagnostische fase blijkt dat de leefstijl nog niet optimaal is voor de betreffende persoon. Overweeg een extra check aangaande leefstijl als er twijfel is. Een consult via een individuele (modulaire) GLI is daarvoor geschikt.

Zonder intrinsieke motivatie van de cliënt/patiënt is de kans op een succesvolle uitkomst van een GLI minder aannemelijk. Tevens dienen de eventuele bijdragende of in stand houdende factoren van overgewicht/obesitas onderzocht en geoptimaliseerd te worden zodat deze geen belemmering vormen om gewichtsafname door een leefstijlinterventie te realiseren. Deze factoren kunnen de volgende categorieën betreffen: sociaal-economisch, psychisch, medicamenteus, hormonaal, syndromaal en (mono)genetisch (zie mogelijke oorzaken en de te nemen acties op deze website)

Vormen GLI:

1. In groepsbehandelvorm –> een GLI-programma
2. In individuele behandelvorm –> Een Individuele (modulaire) GLI

Eventuele inzet van gewichtsverlagende medicatie kan overwogen worden naar professioneel oordeel van de zorgverlener indien/bij*:

• ≥27 BMI <35 kg/m² in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit:
  • overweeg gewichtsreducerende medicatie toe te voegen na één jaar behandeling met de geïndiceerde GLI naar oordeel van de zorgprofessional(s)
• BMI ≥40 kg/m² of ≥ 35 BMI <40 kg/m² in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit:
  • overweeg toevoegen van gewichtsreducerende medicatie na één jaar behandeling met de geïndiceerde GLI of vroeger in de behandeling naar oordeel van de zorgprofessional(s)

*de voorwaarden voor vergoeding uit het basispakket van de zorgverzekering zijn nog niet aangepast aan bovenstaande indicatie vanuit de richtlijn overgewicht en obesitas 2023. Sinds 2022 worden verschillende gewichtsverlagende medicijnen in de totale aanpak van obesitas vergoed vanuit de basisverzekering als voldaan is aan de vergoedingsvoorwaarden van ZN (zie de website van ZN). Ook voor sommige zeldzame (mono)genetische vormen van obesitas wordt onder strikte voorwaarden een specifiek medicijn (Setmelanotide) vergoed. De zorgverlener dient rekening te houden met productregistratie criteria.

Gecombineerde leefstijl interventie

1. Een GLI-programma

Door RIVM erkende GLI’s worden vergoed uit het basispakket van de zorgverzekering als voldaan wordt aan de geldende criteria*:

• BMI >30;
• BMI >25 in combinatie met een vergrote buikomvang(≥ 102 cm bij mannen en ≥ 88 cm bij vrouwen) en/of co-morbiditeit(en) (artrose, slaapapneu, DM2, cardiovasculaire aandoeningen).

*deze criteria moeten nog door het Zorginstituut NL aangepast worden aan de herziene richtlijn overgewicht en obesitas 2023

Deze vorm van een GLI is een vast zorgprogramma met een vaste vorm en inhoud en wordt (meestal) in groepsverband aangeboden.

Advies indicatiestelling GLI programma: Een GLI programma in groepsverband is de eerste keuze qua vorm; het leren van en met elkaar kan als stimulerend worden ervaren

Extra paramedische begeleiding naast een vergoede GLI (basis GLI met aanvullende zorg) is te adviseren:

• indien de zorgvraag meer is dan algemene voedingsadviezen volgens de Richtlijn Goede Voeding (Schijf van 5) van het Voedingscentrum. Inzet van een diëtist is dan wenselijk: www.artsenwijzerdietetiek.nl.
• als er meer deskundige informatie nodig is dan de algemene Beweegrichtlijn (zorgmodule bewegen) of meer deskundige begeleiding nodig is bij aanpassing van gedrag. Inzet van een oefen-/fysiotherapeut, en/of psychologische ondersteuning is dan wenselijk.

De vergoeding van deze extra begeleiding is zoals geregeld in de Zorgverzekeringswet (ZvW): diëtist voor 3 uur/jaar uit de basisverzekering; beweeg(zorg)professional en psycholoog worden vergoed vanuit een aanvullende zorgverzekering.

Het kan zijn dat de betreffende cliënt/patiënt naast het vergoede GLI-programma al begeleiding krijgt vanuit een van de ketenzorgprogramma’s: DM2, vasculair risicomanagement of COPD. Indien dat het geval is, loopt de financiering van de inzet van de extra benodigde zorgprofessional vanuit deze ketenzorg.

Algemeen advies indicatiestelling basis GLI met aanvullende zorg:

• Voldoende motivatie tot gedragsverandering
• ≥25 BMI <35 kg/m2 in combinatie met comorbiditeit.

2. Een Individuele (modulaire) GLI

Deze GLI wordt nog niet vergoed uit het basispakket van de zorgverzekering.

Bij deze vorm van een GLI krijgt de cliënt/patiënt een volledige individuele begeleiding die bestaat uit alleen die componenten van een GLI waarbij optimalisatie nodig is. Bijvoorbeeld als betreffende cliënt/patiënt al optimaal beweegt, maar nog niet voldoende kennis van optimale gezonde voeding heeft, dan is bijvoorbeeld alleen gedragsverandering nodig aangaande voeding. Ook hierbij zijn de drie kenmerkende GLI componenten (voeding, beweging en gedrag) altijd op elkaar afgestemd (samenhang), hetgeen kenmerkend is voor een GLI. Hiervoor kan afstemming van en met meerdere professionals nodig zijn. Deze vorm van GLI is flexibel qua duur, frequentie en intensiteit en aangepast aan de behoefte en mogelijkheden van de betreffende cliënt/patiënt. Deze vorm van een GLI kan korter duren dan een GLI programma.

Advies indicatiestelling individuele (modulaire) GLI:

• Indien cliënt/patiënt begeleiding nodig heeft middels een GLI waarin focus nodig is op slechts 1 of 2 GLI componenten, omdat de andere component(en) al geoptimaliseerd is (zijn). Hierbij worden de drie componenten (voeding, beweging en gedrag) wel altijd op elkaar afgestemd en kan afstemming van en met meerdere professionals nodig zijn.
• Indien cliënt/patiënt (aanzienlijk) meer baat zal hebben bij flexibele afgepaste individuele begeleiding, dan in een groep met vast programma.

Hulp bij het vermoeden van onderliggende niet-medische factoren die de leefstijl kunnen beïnvloeden zoals schuldenproblematiek, eenzaamheid, verminderde participatie, laaggeletterdheid etc. kan gevonden worden in de eigen gemeente. In de nabije toekomst zal een centrale zorg coördinator (CZC) kunnen helpen bij het begeleiden van de patiënt naar de juiste hulp.

Zie bij aanvullende informatie vele voorbeelden met handige links naar verschillende programma’s en loketten.

Voorbeelden van sociaal-economische factoren:

• Schuldhulpverlening: iedere gemeente heeft een eigen loket en nadere informatie over het nationaal beleid vindt u hier.
  Andere hulpkanalen bij financiële zorgen zijn:
  • De test op Geldfit.nl. Deze test geeft inzicht in de financiële situatie met daarna een advies dat past bij de betreffende financiële situatie. Ook worden tips gegeven over welke organisaties bij de betreffende geldzaken kunnen helpen. Deze organisaties zijn dan te vinden in de eigen omgeving.
  • Geldfit Zakelijk is voor ondernemers die hulp zoeken.
  • MoneyFit geeft tips en informatie aan jongeren.
  • Het gratis telefoonnummer 0800-8115 is ook voor hulp bij geldzorgen.
• Eenzaamheid of verminderde participatie:
• • Loket Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) in elke gemeente. De WMO is er voor mensen die hulp nodig hebben om thuis te kunnen blijven wonen. En de WMO is ook bedoeld voor mensen die niet meer zelfstandig kunnen deelnemen aan de samenleving of eenzaam zijn.
  • Sociale wijkteams. Sociale wijkteams zijn voor wijkbewoners het aanspreekpunt voor zorg, ondersteuning en activering. Het sociaal wijkteam ondersteunt bij vragen en problemen op het gebied van zorg en welzijn, jeugd en gezin, en wonen, werken en inkomen. Zoals financiële problemen, langdurige werkloosheid, opvoedingsvragen en ondersteuning op het gebied van wonen, welzijn en zorg. Ook mantelzorgers en vrijwilligers kunnen er terecht voor tips en adviezen. Wijkbewoners kunnen naar het wijkteam met goede ideeën die bijdragen aan de leefbaarheid in de wijk. Of omdat zij een steentje willen bijdragen door anderen te helpen.
  • Welzijn op Recept. Welzijn op Recept is een alternatief voor mensen met psychosociale klachten. In plaats van het ‘traditionele pilletje’ voor te schrijven, verwijst de huisarts deze patiënten door naar een welzijnscoach. Klachten als vermoeidheid, pijn in de nek, maar ook stress, angst en somberheid hebben lang niet altijd een medische oorzaak. Vaak spelen onderliggende sociaal maatschappelijke problemen een rol, zoals overlijden van een partner, verlies van werk, eenzaamheid etc. Via Welzijn op Recept worden patiënten verwezen naar de welzijnscoach.
• Armoede: mensen die moeten rondkomen van een minimuminkomen kunnen in hun eigen gemeente ondersteuning krijgen, zoals een collectieve zorgverzekering bij een laag inkomen, een chronische ziekte of beperking. Nadere informatie over het nationaal beleid vindt u hier.
• Laaggeletterdheid: 18% van de Nederlandse bevolking van 16 jaar en ouder heeft moeite met lezen, schrijven en/of rekenen en gebruik van een computer. Zij zijn laaggeletterd en zijn over het algemeen slechter af wat betreft hun gezondheid:  het vinden, begrijpen en beoordelen en toepassen van informatie bij het nemen van beslissingen over gezondheid en zorg gaat moeilijker. Door te screenen op laaggeletterdheid kun je eventueel laaggeletterdheid bespreken en motiveren voor deelname aan het programma Voel je goed! Dit is een door het RIVM erkende leefstijlinterventie van de Stichting Lezen en Schrijven speciaal voor personen die laaggeletterd zijn – voor hen die willen werken aan een gezonder gewicht. Voel je goed! wordt lokaal georganiseerd en gefinancierd in steeds meer gemeenten in Nederland. Stichting Lezen en Schrijven ondersteunt met advies, materiaal en training.

Overweeg psychische ondersteuning via huisarts, praktijkondersteuner GGZ of doorverwijzing naar een psycholoog.

Huidige medicatie met een potentieel gewichtsverhogende bijwerking vervangen, verminderen of stoppen indien mogelijk (door huisarts en/of medisch specialist).

Gebruik hiervoor tabel 1.1. uit hoofdstuk 2.1. in richtlijn overgewicht en obesitas bij volwassenen.

• De wijze waarop en de mate waarin verschillende medicamenten bijdragen aan gewichtstoename verschillen per middel. Zo kunnen sommige antidepressiva en antipsychotica de eetlust stimuleren en/of stofwisseling vertragen (Savas, 2019*; Wharton, 2018*; Malone, 2005*).
• Vooral langdurig gebruik van corticosteroïden is geassocieerd met significante gewichtstoename door onder andere een toename van de adipogenese van centraal vet, toename lipolyse en afname lipoproteine lipase activiteit in perifeer vet (Fardet 2014*). Daarnaast kan er sprake zijn van een stimulatie van eetlust, vertraagde stofwisseling, en het vasthouden van vocht.

*zie hiervoor hoofdstuk 2.1 van de richtlijn overgewicht en obesitas.

De huisarts kan op indicatie enkele endocriene aandoeningen screenen, zoals primaire  hypothyreoïdie, en deze behandelen.

Denk hierbij aan klachten passend bij hypothyreoïdie (gewichtstoename, kouwelijkheid, traagheid, obstipatie, menstruatiestoornissen, myxoedeem en bradycardie); klachten van polycysteus ovarium syndroom (PCOS) (hirsutisme, acné, irregulaire menses); syndroom van Cushing, hypogonadisme etc.

Afhankelijk van endocriene stoornis, overweeg een doorverwijzing naar een specialist.

De huisarts kan een doorverwijzing overwegen naar een internist-endocrinoloog indien er tekenen zijn van mogelijke hypothalame dysfunctie.

Denk hierbij aan voorgeschiedenis met mogelijke schade aan de hypothalamus door tumor, hoofdtrauma, craniale radiotherapie of chirurgie; neurologische afwijkingen; hyperfagie; verminderde visus.

Doorverwijzing naar een centrum dat gespecialiseerd is in diagnostiek van onderliggende oorzaken van obesitas.

Denk hierbij aan alarmsymptomen (mono)genetische obesitas, oa:

1. Obesitas vanaf jonge kinderleefijd
2. Hyperfagie (vergrote eetlust en/of verminderde verzadiging)
3. Enige in gezin met overgewicht/opvallend gewichtsverschil met gezinsleden

Een monogenetische oorzaak is minder zeldzaam dan gedacht: zo’n 4% tot 9% van de mensen die zich presenteerden bij een obesitascentrum bleek een monogenetische oorzaak te hebben voor het bestaan van obesitas, zie hier de literatuur.