Aanbevelingen richtlijn Overgewicht en obesitas bij volwassenen

Hoe herkennen we onderliggende oorzaken van overgewicht of obesitas?

• Vraag toestemming aan de cliënt/patiënt om het overgewicht te bespreken.
• Ga na welke onderliggende oorzaken en/of gewicht verhogende en/of in standhoudende factoren ten grondslag liggen aan het overgewicht (zie module ‘Gepersonaliseerde zorg’ hoe dit in kaart gebracht kan worden).
• Denk hierbij aan de volgende categorieën van oorzaken en factoren: leefstijl, sociaal-economisch, psychisch, medicamenteus, hormonaal, hypothalaam en/of (mono)genetisch. Optimaliseer of behandel deze oorzaken en factoren waar mogelijk, bij voorkeur voorafgaande aan de leefstijlbegeleiding of andere geïndiceerde obesitasbehandeling.
• Bepaal het gewichtsgerelateerde gezondheidsrisico (GGR) (zie ‘Tabel 2 in de startpagina’):
  • Bepaal de body mass index (kg/m²) en meet de buikomvang. Houd hierbij rekening met lichaamssamenstelling en vetverdeling en verricht indien mogelijk metingen om deze te bepalen (zie module ‘Uitkomstmaten’). Houd hierbij rekening met obesitas- gerelateerde comorbiditeiten.
  • Overweeg gericht onderzoek bij verdenking op comorbiditeiten die kunnen samenhangen met obesitas en aanvullend onderzoek behoeven (zie module ‘Obesitas-gerelateerde comorbiditeiten’). Dit is een taak van een arts.
• Na deze diagnostische fase:
  • Bespreek intrinsieke motivatie en mogelijkheden (ook op het gebied van zelfmanagement).
  • Stel gezamenlijk met de cliënt/patiënt een behandelplan op (zie module ‘Gepersonaliseerde zorg’).
  • Breng voor het individu relevante uitkomstmaten in kaart voor de start van de behandeling (zie module ‘Uitkomstmaten’).

Zorg dat een behandeling gestart wordt die toegespitst is op het individu (zie module ’Gepersonaliseerde zorg’).

Welke comorbiditeiten en complicaties kunnen mede het gevolg zijn van overgewicht en/of obesitas?

• Overweeg de volgende categorieën complicaties/comorbiditeiten in kaart te brengen, die geassocieerd zijn met overgewicht en obesitas, zoals cardiometabole complicaties, respiratoire aandoeningen, bepaalde vormen van kanker, gastro-intestinale ziekte, urogenitale aandoeningen, auto-immuunziekten, fertiliteitsproblemen en (psycho)sociale problemen (zie module ‘Gepersonaliseerde zorg’ figuur 13.1).
• Licht aan cliënt/patiënt toe dat behandeling van obesitas kan resulteren in het verminderen van deze complicaties/comorbiditeiten.
• Neem verbetering of vermindering van deze comorbiditeiten en complicaties mee in de beoordeling van het succes van een obesitas behandeling. Zie voor verdere details over behandelsucces de module ‘Uitkomstmaten’.
• Naast gewichtsreducerende behandelingen, wordt aanbevolen de beroepsspecifieke richtlijnen te volgen bij klachten/symptomen die een verband kunnen houden met overgewicht of obesitas.

Welke voedingsinterventie kan het beste toegepast worden bij volwassenen met overgewicht (in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit) of obesitas?

• Geef een voedingsadvies op basis van de Schijf van Vijf en stimuleer de cliënt/patiënt gevarieerd en om zo min mogelijk sterk bewerkte voedselproducten te eten.
• Overweeg bij comorbiditeit, een gepersonaliseerde dieetbehandeling door een diëtist. Dit betreft maatwerk dat wordt afgestemd op de aard van de comorbiditeit en de behoeften van de cliënt/patiënt (zie module ‘Gepersonaliseerde zorg’).
• Bij insulineresistentie kan een koolhydraatbeperkt dieet overwogen worden.

Welke vormen en variabelen van beweging (type, duur, intensiteit en frequentie) zijn het meest effectief in de behandeling van volwassenen met overgewicht (in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit) of obesitas?

Voorlichting

• Starten met een nieuw trainingsprogramma of beweegactiviteit gaat altijd gepaard met voorlichting. Bepaal samen met de patiënt welke beweegactiviteit(en) en training passend zijn en aansluiten bij de wensen en mogelijkheden van de patiënt. Adviseer een geleidelijke opbouw in intensiteit, duur en frequentie van de training om risico’s op blessures te beperken.
• Bespreek met de patiënt dat het verwachte aanvullende gewichtsverlies als gevolg van bewegen gemiddeld 2 tot 3 kg is, ook na metabole chirurgie. Alleen het bewegen zal geen substantiële invloed hebben op de energie-inname, maar kan het eetgedrag wel verbeteren. Daarbij kan lichaamsbeweging het hongergevoel tijdens het niet eten en drinken vergroten, maar kan het verzadigingsgevoel verbeteren.

Fysieke effecten van bewegen voor een gezonder gewicht

• Adviseer minimaal 150-200 minuten matig tot zwaar intensieve aerobe lichaamsbeweging per week, twee maal per week krachttraining en het verminderen van sedentair gedrag. Verdeel de lichaamsbeweging over meerdere dagen in de week, bestaande uit minimaal 30-60 minuten beweging om:
  • gewicht of lichaamsvet te verminderen;
  • abdominaal visceraal vet en ectopisch vet te verminderen;
  • het behoud van vetvrije massa te stimuleren;
  • cardiorespiratoire fitness en mobiliteit in dagelijks leven te verbeteren;
  • toename van spiermassa te stimuleren.
• Adviseer de trainingsintensiteit te verhogen, inclusief interval training met hoge intensiteit, voor het behalen van een grotere verhoging van cardiorespiratoire fitness en visceraal en ectopisch vetverlies (zoals intra-hepatisch). Deze verhoging draagt bij aan het verkorten van de hoeveelheid tijd die nodig is om een vergelijkbaar cardiorespiratoir voordeel te behalen met enkel aerobe activiteit van matige intensiteit. Overweeg een trainingsprogramma op basis van Hoge Intensiteit Intervaltraining (HIIT) alleen na grondige beoordeling van cardiovasculair risico en onder toezicht.
• Regelmatige lichaamsbeweging (zowel aerobe, weerstand en gecombineerde aerobe of krachttraining of HIIT) kan verschillende cardiometabole risico factoren verbeteren waaronder (met of zonder gewichtsafname):
  • hyperglykemie en insulinegevoeligheid;
  • hoge bloeddruk (voorkeur aerobe trainingsprogramma op matige intensiteit);
  • dyslipidemie.

Behoud van gewichtsverlies

• Adviseer een hoog aantal minuten lichaamsbeweging (200 tot 300 minuten/week van matige intensiteit) om het behaalde gewichtsverlies te behouden.

Kwaliteit van leven

• Regelmatige lichaamsbeweging kan de kwaliteit van leven, stemmingsstoornissen (zoals depressie en angst) en het lichaamsbeeld bij volwassenen met overgewicht of obesitas verbeteren. Overweeg een trainingsprogramma met oefeningen op basis van aerobe en/of krachttraining.

Training na metabole chirurgie

Adviseer een trainingsprogramma op basis van aerobe training en krachttraining voor gewicht- en vetverlies middels bewegen na metabole chirurgie.

Wat is de toegevoegde waarde van cognitieve gedragstherapie (CGT) toegevoegd aan een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) bij volwassenen met overgewicht (in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit) of obesitas?

• Overweeg bij patiënten met een BMI ≥ 40 kg/m2 of ≥ 35 BMI < 40 kg/m2 in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit, op geleide van bevindingen tijdens de diagnostische fase, doorverwijzing naar een gespecialiseerde GLI waarbij cognitieve gedragstherapie onderdeel uitmaakt van deze GLI (zie module ‘Gespecialiseerde GLI’).
• Adviseer een GLI met cognitieve gedragstherapie (gespecialiseerde GLI) indien er sprake is van milde psychische problematiek die de behandeling van obesitas belemmert.
• Adviseer cognitieve gedragstherapie indien er sprake is van matig tot ernstig verstoord eetgedrag en/of bijkomende psychopathologie.

Wat is de toegevoegde waarde van het op maat combineren van de componenten voeding, beweging en ondersteuning bij gedragsverandering in de behandeling van volwassenen met overgewicht (in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit) of obesitas, ten opzichte van de focus op één of twee van deze drie componenten?

Subvraag

Hoe lang moet een gecombineerde leefstijl interventie aangeboden worden, om gedragsverandering te realiseren bij volwassenen met overgewicht of obesitas?

• Adviseer een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) indien gedragsinterventie naar een gezondere leefstijl geïndiceerd is met als doel om een gezonder gewicht te bereiken. Het gaat dan o.a. om gezondere eet-, beweeg-, slaap- en ontspanningspatronen. Een GLI wordt pas ingezet na een volledige diagnostische fase en als onderdeel van de totale behandeling van de cliënt/patiënt met obesitas (vanaf obesitas klasse/graad I in combinatie met vergrote buikomvang en/of comorbiditeit) of met overgewicht in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit (zie ook module ‘Gepersonaliseerde zorg’).
• Voer een GLI bij voorkeur minimaal een jaar uit met een interventie- en onderhoudsfase. Richt het programma zo in dat de bijeenkomsten in het begin elkaar kort opvolgen (interventiefase) en dat er tijdens de onderhoudsfase meer tijd tussen zit.
• Leg waar mogelijk, de regie bij de cliënt/patiënt zelf neer, zodat de gekozen stappen aansluiten bij de behoeften en leefsituatie. Laat de cliënt/patiënt zicht krijgen op eigen gezondheidsbevorderende en gezondheidsbelemmerende vaardigheden.
• Stimuleer de cliënt/patiënt om zijn/haar sociale omgeving te betrekken bij de uitvoering van de GLI.
• Verwijs de cliënt/patiënt (terug) naar de huisarts of naar paramedische danwel (psycho)sociale hulp indien er vermoeden is op medische, paramedische en/of (psycho)sociale problematiek. De eerste stap in een optimale behandeling van obesitas en overgewicht is goede diagnostiek (zie module ‘Diagnostiek’ en ‘Gepersonaliseerde zorg’).
• Verwijs patiënten met laaggeletterdheid, of andere specifieke problemen naar een GLI die op deze doelgroep gericht is.

Verwachtingsmanagement

Zorg ervoor dat de cliënt/patiënt reële verwachtingen heeft van het behandelplan. Zowel voor de potentiële deelnemer als voor de hulp-/zorgverlener is een reële verwachting van de effecten van het behandelplan van belang. Geef uitleg over obesitas als chronische ziekte en de uitkomstmaten die verder reiken dan alleen gewichtsafname (zie module ‘Uitkomstmaten’).

Wat zijn de werkzame elementen van een gespecialiseerde GLI voor de behandeling van volwassenen met obesitas graad/klasse II in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit en obesitas graad/klasse III ongeacht een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit?

• Overweeg bij patiënten met een BMI ≥40 kg/m2 of BMI ≥35 kg/m2 in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit, doorverwijzing naar een gespecialiseerde GLI, op geleide van bevindingen tijdens de diagnostische fase. Onderdelen hierin zijn: cognitieve gedragstherapie, (begeleid) bewegen in groepssessies en (overweeg) een gepersonaliseerde dieetbehandeling door een diëtist bij comorbiditeit.
• Overweeg in de gewichtsverliesfase kortdurende (zeer) laag calorische voeding met overgang naar een duurzaam gezond eetpatroon in de onderhoudsfase, dat afgestemd is op de eventueel gepersonaliseerde dieetbehandeling bij comorbiditeit.
• Verwijs patiënten met laaggeletterdheid, of andere specifieke problemen, naar een gespecialiseerde GLI die op deze doelgroep gericht is.

Wat is de effectiviteit van medicatie in aanvulling op een gecombineerde leefstijlinterventie, in de behandeling van volwassenen met obesitas of overgewicht in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit?

• Overweeg gewichtsreducerende medicatie toe te voegen aan een gecombineerde leefstijlinterventie bij mensen met obesitas (BMI ≥30 kg/m2) of overgewicht (BMI ≥27 kg/m2) in combinatie met een vergrote buikomvang en/of co-morbiditeit (zie voor concrete adviezen tabel 13.1). Maak een keuze op basis van effectiviteit, prijs en comorbiditeit (zie module ‘Gepersonaliseerde zorg’). Overweeg een GLP1-analoog bij patiënten met Diabetes Mellitus type 2.
• Houd rekening met de contra-indicaties en potentiële bijwerkingen bij de keuze van een gewichtsreducerend medicijn.
• Stop met orlistat, liraglutide, naltrexon/bupropion (gewichtsreducerende medicatie) als het gewichtsverlies na 12 weken gebruik van de maximaal verdraagbare dosis kleiner is dan 5%, conform de indicatiestelling in de bijbehorende SmPC.

Wat is het effect van wearables/het meten van fysieke activiteit op beweeggedrag en gewichtsverlies bij de behandeling van volwassenen met overgewicht (in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit) of obesitas?

• Adviseer een wearable indien het inzichtelijk maken van beweeggedrag en/of sedentair gedrag gewenst is. Houd hierbij rekening met de vaardigheden en financiële mogelijkheden van de patiënt.
• Stel samen met de patiënt een doel op ten aanzien van bewegen en evalueer deze met gebruik van de wearable.

Welke specifieke adviezen moeten er aangereikt worden bij vrouwen met overgewicht (in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit) of obesitas voorafgaand en tijdens en na de zwangerschap?

Deze aanbevelingen hebben betrekking op het beheersen van het gewicht tijdens de zwangerschap en de reproductieve jaren voor volwassen vrouwen met obesitas.

 Algemeen advies

• Bespreek de volgende gewichtsdoelen die specifiek betrekking hebben op de reproductieve jaren van volwassen vrouwen met obesitas, om het risico op nadelige uitkomsten van de huidige of toekomstige zwangerschap te verminderen:
  • preconceptie behandeling overgewicht en obesitas (zie module ‘Gepersonaliseerde zorg’).
  • het aankomen van maximaal 8.5-10 kg aan zwangerschapsgewicht over de hele zwangerschap.
  • postpartum gewichtsverlies van minimaal het toegenomen gewicht tijdens de zwangerschap.
• Indien een vrouw zwanger wordt tijdens een GLI kan ze die continueren maar niet met het doel om tijdens de zwangerschap gewicht te verliezen, maar om een gezonde leefstijl aan te leren. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de specifieke leefstijladviezen in de zwangerschap.

Voeding

• Gecombineerde leefstijlinterventies: motiveer zwangere vrouwen met obesitas om voeding te consumeren die past binnen een gezond voedingspatroon om gewichtstoename tijdens en na de zwangerschap te beheersen én met oog op een gezond voedingspatroon in het toekomstige gezin conform de voedingsadviezen voor zwangere vrouwen van het voedingscentrum, gebaseerd op de voedingsaanbevelingen van de Gezondheidsraad.

Lichaamsbeweging

• Motiveer zwangere vrouwen met obesitas om tijdens de zwangerschap ten minste 150 minuten per week lichaamsbeweging na te streven met matige intensiteit, om de gewichtstoename tijdens de zwangerschap te beheersen.

Farmacotherapie

• Het gebruik van metformine met als doel gewichtsbeperking tijdens de zwangerschap wordt ontraden. Tijdens de zwangerschap en zolang borstvoeding wordt gegeven, wordt ook het gebruik van andere gewichtsreducerende medicatie voor de behandeling van obesitas ontraden.

Borstvoeding

• Het wordt geadviseerd om vrouwen met obesitas extra ondersteuning te bieden gericht op het geven van borstvoeding, bijvoorbeeld door een lactatiekundige.

(Para)medische adviezen op het gebied van voeding (dieet), beweging en psyche kunnen, indien nodig, via aanvullende zorg ingezet te worden (zie module ‘Gepersonaliseerde zorg’).

Welke specifieke leefstijladviezen moeten aangereikt worden bij peri- en postmenopauzale vrouwen met overgewicht (in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit) of obesitas voor het verminderen van overgangsklachten en/of gewicht?

• Wijs vrouwen in de overgang met overgewicht of obesitas er op dat de combinatie van een gezond voedingspatroon en meer bewegen kan leiden tot een gezonder gewicht en daarmee gezondheidswinst geeft.
• Informeer vrouwen in de overgang met overgewicht of obesitas dat meer bewegen mogelijk een gunstig effect heeft op de kwaliteit van leven.
• Informeer vrouwen in de overgang met overgewicht of obesitas dat er momenteel geen studies bekend zijn, die het effect van een leefstijlinterventie op overgangsklachten hebben onderzocht.
• Wijs vrouwen in de overgang met overgewicht of obesitas met overgangsklachten er op dat er geen specifiekere adviezen voor leefstijl zijn dan voor vrouwen met overgewicht en obesitas die geen overgangsklachten hebben.

Welke uitkomstmaten moeten gehanteerd worden bij de behandeling van volwassenen met overgewicht (in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit) of obesitas?

De diagnose obesitas kan niet alleen worden gebaseerd op het meten van BMI. In de praktijk mag BMI en de aanbevolen grenswaarden hiervoor alleen worden gebruikt voor screening. Alleen de combinatie van BMI en buikomvang kan worden gebruikt voor de klinische evaluatie van cardiometabole of andere obesitas gerelateerde complicaties. De OBESI-Q is een vragenlijst specifiek voor mensen met overgewicht of obesitas en kan gebruikt worden voor het meten van de kwaliteit van leven.

• Meet bij alle volwassenen de lengte en het gewicht om zo de BMI te berekenen.
• Meet de buikomvang bij alle volwassenen met een BMI ≥25 kg/m2
• Overweeg om voor en na een potentieel gewichtsreducerende interventie, de spiermassa en spierkracht te meten om bij gewichtsverlies of gewichtsbehoud een gezond gewichtsverlies danwel verbetering van lichaamssamenstelling te kunnen vaststellen.
• Bepaal kwaliteit van leven, bij voorkeur met behulp van OBESI-Q, tijdens de diagnostische fase en/of screening als uitgangswaarde. Overweeg de OBESI-Q meting tijdens of na afloop van de interventie en – met name bij de intensieve behandeltrajecten – vervolgens jaarlijks tot minimaal 5 jaar na interventie te herhalen.
• Indien er voor de start van een gewichtsreducerende behandeling sprake is van één of meer obesitas-gerelateerde comorbiditeit(en), evalueer deze na en -waar nodig- tijdens het behandeltraject opnieuw (zie module ‘Obesitas-gerelateerde comorbiditeiten’).

Wat zijn de behandelmogelijkheden voor patiënten met overgewicht (in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit) of obesitas en voor welke patiënten zijn deze wanneer geïndiceerd?

• Maak in overleg met de cliënt/patiënt een keuze uit de verschillende behandelmodaliteiten en neem deze op in een behandelplan.

De keuze voor de behandelmodaliteit is maatwerk en vindt plaats op geleide van:

1. het vastgestelde gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR) (zie ‘Tabel 2 in de startpagina’ en Tabel 13.1)
2. de aanwezige oorzaken en factoren die bijdragen aan het overgewicht en/of in stand houden (zie module ‘Diagnostiek’)
3. comorbiditeiten (zie module ‘Obesitas-gerelateerde comorbiditeiten’)
4. eventuele contra-indicaties voor bepaalde behandelmodaliteiten
5. (intrinsieke) motivatie en zelfmanagementmogelijkheden van de cliënt/patiënt.

• Creëer een veilige omgeving waarin een vertrouwensrelatie tussen zorgverlener en patiënt kan ontstaan zodat een optimale behandeling kan plaatsvinden.

De centrale zorgcoördinator (CZC) kan hierin een belangrijke rol vervullen in de fase van doorverwijzen naar passende hulp of zorg (zie module ‘Organisatie van zorg’).

Verwachtingsmanagement

• Wees zelf bewust van de reële verwachtingen en zorg ervoor dat de cliënt/patiënt reële verwachtingen heeft van het behandelplan. Obesitas is een chronische ziekte en het behalen en zeker het behouden van een gezonder gewicht is niet makkelijk.
• Geef uitleg over obesitas als chronische ziekte en de uitkomstmaten die verder reiken dan alleen gewichtsafname.

^1. bij overweging van deze behandeling, wordt de patiënt altijd ingelicht over het behandeltraject, de prognose en de risico’s die verbonden zijn aan de behandeling.

Hoe ziet een netwerkaanpak voor volwassenen met obesitas (of overgewicht in combinatie met een vergrote buikomvang en/of comorbiditeit) eruit, welke visie hoort daarbij, wat vraagt dit van professionals, welke processtappen zijn nodig om de aanpak goed uit te voeren en hoe kun je die organiseren en financieren?

Voor aanbevelingen op gebied van de organisatie van ondersteuning en zorg verwijst de werkgroep naar het basismodel netwerkaanpak overgewicht en obesitas bij volwassenen en de bijbehorende handreiking en hulpmiddelen.